Dr. Julieta Hristova, MD: Neexistuje žádný „ideální“ biomarker pro hodnocení rizika srdečního infarktu a mrtvice

1693571478 Clipboard01.jpg Užitečné rady

Podle WHO zemře ročně na kardiovaskulární onemocnění na světě více než 17 milionů lidí, což je asi 30 % všech úmrtí. Příčinou úmrtí 6,7 milionu lidí je přitom mozková příhoda au 7,4 lidí ischemická choroba srdeční. Na rozdíl od všeobecného přesvědčení jsou ve skutečnosti k těmto nemocem stejně náchylní muži i ženy.

Navzdory těmto alarmujícím údajům jsou odborníci skálopevně přesvědčeni, že ve více než 80 % případů lze zabránit rozvoji komplikací kardiovaskulárních onemocnění – infarktu a mozkové mrtvice. Nemoci se začínají rozvíjet bez příznaků, proto se musíme aktivně a pravidelně starat o své zdraví, podstupovat preventivní prohlídky a provádět prevenci.

Kam až došla moderní medicína a dokáže test jednou za život předpovědět naše riziko kardiovaskulárních příhod? Které markery se v klinické praxi používají k hodnocení tohoto rizika? O těchto a dalších otázkách hovoříme s MUDr. Julietou Hristovou.

Vizitka

Dr. Julieta Hristova, MD, je vedoucí Laboratoře pro monitorování léčiv a terapie a klinickou farmakologii na Aleksandrovska UMBAL, hlavní asistentka na Oddělení klinické laboratoře Lékařské univerzity v Sofii a sekretářka Balkánské federace klinických laboratoří.

V roce 2016 obhájil disertační práci na téma „Analytická spolehlivost metod stanovení NGAL, KIM-1 a IL-18 v moči a jejich klinický význam pro včasné posouzení rizika rozvoje akutního poškození ledvin“ a získal edukační a vědecký stupně „doktor“, čímž deklaruje svůj výrazný zájem o oblast laboratorní diagnostiky onemocnění ledvin.

V roce 2017 získala Dr. Hristova cenu SIGNUM LAUDIS PRO SCIENTIAE MERITIS – nejvyšší vyznamenání Sofijské univerzity za vědecký rozvoj v oblasti medicíny, lékařsko-klinického směru. V roce 2021 byla pozvána, aby se stala lektorkou iniciativy ASMB-Sofia „Physicians by Example“.

Výuková činnost Dr. Hristovy zahrnuje cvičení se studenty 3. a 5. ročníků medicíny, 3. ročníků farmacie, přednášky a cvičení v rámci kurzů z programu SDO.

Její publikační činnost zahrnuje přes 60 článků v bulharských a zahraničních publikacích, z nichž většina má impakt faktor, a také více než 40 abstraktů z národních a mezinárodních vědeckých konferencí. Dr. Hristova se také podílela na 12 vědeckých projektech financovaných Sofijskou univerzitou a Vědecko-výzkumným ústavem Ministerstva školství a vědy.

– Dr. Hristova, jsme lídry v úmrtnosti na kardiovaskulární choroby a naše Achillova pata je v prevenci. V této souvislosti, existuje test, který můžeme provést jednou za život, abychom zhodnotili naše riziko kardiovaskulární příhody?

– Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí nejen v Bulharsku, ale i v celosvětovém měřítku. Přesné posouzení kardiovaskulárního rizika může provést zkušený kardiolog a ve většině případů jsou pacienti odesíláni ke specialistovi praktickým lékařem, který je s tímto stavem v současnosti nejlépe obeznámen. Snadná dostupnost specializované lékařské péče u nás na rozdíl od většiny západoevropských zemí umožňuje pacientům obracet se se zdravotními problémy jakéhokoli charakteru na přední lékaře.

Kořenem problému je nepochybně kombinace genetických faktorů a životního stylu. V obecném případě se jedná o osoby, u kterých je v různé míře pozorována hypertenze, zhoršená funkce cévního endotelu, inzulinová rezistence, zvýšený oxidační stres a porucha metabolismu lipidů.

Z pohledu laboratoře, která je nedílnou součástí komplexního hodnocení, nelze říci, že existuje jediný a „ideální“ biomarker, který jistě dokáže rozpoznat a přesně vyhodnotit riziko kardiovaskulární příhody. Různé strategie primární prevence a programy včasného screeningu jsou v procesu neustálého zlepšování a přístup je opět multidisciplinární – zahrnuje odbornost lékařů i nelékařských odborníků působících v různých oblastech zdravotní péče.

V souvislosti s poruchami kardiovaskulárními onemocněními byly dosud popsány desítky biomarkerů, které by mohly doplňovat klinickou diagnózu, podílet se na sledování progrese nebo v kombinaci se specifickými biologickými faktory u jednotlivého pacienta s vysokou mírou spolehlivosti predikovat riziko vzniku budoucího incidentu. Dostupné testy zahrnují proteinovou aspartátaminotransferázu (AST), laktátdehydrogenázu (LDH), kreatinkinázu-MB (CK-MB), vysoce citlivý C-reaktivní protein (hsCRP), sérový albumin, fibrinogen, kyselinu močovou, srdeční troponiny, a další, stejně jako lipidové markery. Je třeba vzít v úvahu také markery onemocnění ledvin a jater, stejně jako ty, které souvisejí s hematologickými poruchami, protože základní stavy jsou úzce spojeny s nepříznivými kardiovaskulárními výsledky.

U několika markerů na bázi genomu, sacharidů a odvozených od aminokyselin bylo také prokázáno, že mají diagnostickou účinnost, ale nejsou přítomny v repertoáru velké většiny klinických laboratoří.

– Co je lipoprotein(a) a jak nám může říci, zda máme skrytou predispozici ke kardiovaskulárním problémům?

– Obecně lze říci, že lipoprotein(a) (Lp(a)) je varianta lipoproteinu s nízkou hustotou (LDL), jehož koncentrace v krvi jsou vysoce geneticky podmíněny. Zvýšené koncentrace jsou nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerózy, což je způsobeno dvěma hlavními vlastnostmi Lp(a) – jeho protrombotickým účinkem a schopností akumulace v intimě tepen. Zatímco hladiny LDL lze významně snížit vhodnou dietou a cvičením, Lp(a) není změněným režimem do značné míry ovlivněn. Kromě toho mohou určité podmínky dále zvýšit Lp(a). Patří mezi ně hypotyreóza, nekontrolovaný diabetes, deplece estrogenu a onemocnění ledvin.

– Je lepší studovat celkovou hmotnost částic v mg/dL lipoproteinu(ů) nebo jejich koncentraci?

– Odpověď na tuto otázku vyžaduje poněkud podrobnější popis Lp(a). Je to částice podobná LDL, ve které je apolipoprotein B100 kovalentně vázán na apolipoprotein(a) ((apo(a)). Molekulová hmotnost apo(a) se mezi jednotlivci značně liší, pro které je známo přes 40 izoforem. , syntéza apo(a) je nepřímo úměrná velikosti, což dále komplikuje interpretaci výsledků uváděných v mg/dL. Stanovení počtu částic vyjádřeného v nmol/l minimalizuje vzniklé nevýhody než popsané variace velikosti a poskytuje mnohem přesnější informace o množství Lp(a) v krvi.

– Je tento test vhodný i pro osoby, které dříve neměly srdeční onemocnění, vysoký krevní tlak nebo odchylky v hladinách dobrého a špatného cholesterolu, vysoce citlivého C-reaktivního proteinu (CRP) apod.?

– Vzhledem k tomu, že hladiny Lp(a) zůstávají po celý život relativně konstantní, jeho jednorázové měření je obecně dostačující k tomu, aby bylo zváženo při komplexním hodnocení kardiovaskulárního rizika. Testování je vysoce doporučeno u pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou aterosklerózy ve věku do 60 let; pacienti s příbuznými v první linii, u kterých byly naměřeny vysoké hladiny Lp(a); familiární hypercholesterolémie nebo jiné dědičné formy poruchy metabolismu lipidů; kalcifikované onemocnění aortální chlopně; další rizikové faktory.

– Kdy je nejlepší čas provést výzkum?

– Testování se nejlépe provádí v době, kdy je pacient identifikován jako středně rizikový, zejména v případech, kdy je zjištěno zvýšení LDL. Vzhledem k tomu, že léčba statiny téměř neovlivňuje hladiny Lp(a), byly by hodnoty dostatečně vypovídající i při zahájení léčby.

– Stačí to udělat jednou za život?

– Vše, co bylo dosud řečeno, dává důvod se domnívat, že jediné měření Lp(a) je dostatečné pro posouzení kardiovaskulárního rizika v kontextu primární prevence. Pokud vývoj cílených terapií zaměřených na farmakologické snížení Lp(a) povede ke zlepšení kardiovaskulárního stavu, pak bude relevantní dlouhodobé sledování tohoto ukazatele.

– Lze upravit hladiny lipoproteinu(a)?

– V současné době neexistuje žádný farmakologický přípravek schválený pro klinické použití, který by specificky redukoval hladiny Lp(a), ale existují slibné léky, které jsou v různých fázích vývoje. Zavedený přístup ke stanovení vysokých hodnot zahrnuje snížení všech ostatních rizikových faktorů udržováním zdravé hmotnosti, odvykáním kouření, kontrolou hypertenze a cukrovky, snižováním LDL.

– Interleukin-6, D-dimer, prokalcitonin – běžné a studované markery v praxi. Vysvětlete prosím, které to jsou a proč jsou důležitým ukazatelem našeho zdraví?

– Je obtížné stručně představit tyto markery. Obecně je interleukin-6 (IL-6) protein, který je syntetizován řadou buněk v reakci na infekci nebo poškození tkáně. Jeho zvýšení odblokuje obranyschopnost těla stimulací reakcí akutní fáze, hematopoézy a imunitní reakce, které jsou kritické pro eliminaci patogenů a následnou opravu tkání. Byla prokázána jeho role při rozvoji řady autoimunitních poruch, kardiovaskulárních onemocnění, neurodegenerativních stavů a ​​některých typů rakoviny. V posledních letech byla v souvislosti s COVID-19 opakovaně prokázána role extrémní elevace IL-6 ve vývoji cytokinové „bouře“ charakterizované silnou zánětlivou reakcí a masivním poškozením tkání.

D-dimer je proteinový fragment, který se odštěpuje v důsledku rozpadu krevní sraženiny. Zvýšené hodnoty D-dimerů mohou naznačovat přítomnost poruchy hemostázy, jako je hluboká žilní trombóza, plicní embolie, diseminovaná intravaskulární koagulace, cerebrovaskulární příhoda a další potenciálně život ohrožující stavy. Vzhledem k tomu, že test nemůže poskytnout odpověď na umístění sraženiny, budou podle uvážení ošetřujícího lékaře nutné další testy. Je třeba mít na paměti, že vysoké hladiny D-dimeru nejsou vždy bezpodmínečně interpretovány jako marker související s poruchami hemostázy a lze je pozorovat u stavů, jako je těhotenství nebo nedávný chirurgický zákrok.

Prokalcitonin (PCT) je peptidový prekurzor kalcitoninu syntetizovaný buňkami štítné žlázy a zapojený do homeostázy vápníku. Zvýšené hodnoty pozorované u bakteriální infekce jsou způsobeny jeho produkcí buňkami v jiných orgánech, kde se nedokáže přeměnit na kalcitonin a jeho koncentrace v krvi se postupně zvyšuje.

Měření PCT je extrémně důležité pro rozlišení bakteriální a virové infekce, pro diagnostiku bakteriální sepse a pro výběr, zahájení a monitorování antibiotické terapie. Je důležité zdůraznit, že PCT nemá žádnou vypovídací hodnotu u plísňových a virových infekcí, stejně jako u intracelulárních mikroorganismů. Lokální infekce nevedou ke zvýšení koncentrace, protože obvykle nedochází k systémové odpovědi.

Interpretaci laboratorních výsledků na pozadí klinických příznaků by měl provádět pouze lékař, zejména v komplikovaných případech, například u imunosuprimovaných pacientů.

– Troponin je často testován po covidu. Pandemie pominula, ale měli by ti, kteří se zotavili z koronaviru, tento ukazatel nadále sledovat, a pokud ano, jak dlouho?

– Kardiovaskulární postižení u COVID-19 je způsobeno odblokováním různých patologických mechanismů, v jejichž důsledku je pozorován lokální a systémový zánět s komplikacemi různé závažnosti a trvání. U některých pacientů je pozorováno rychlé zotavení, ale u jiných je průběh protrahovaný s přetrvávajícím strukturálním poškozením kardiovaskulárního systému.

Laboratorní testy k posouzení stavu zahrnují specifické srdeční biomarkery, jako je troponin a N-terminální pro-B natriuretický peptid (NT pro-BNP); ukazatele kompletního krevního obrazu; zánětlivé markery, jako je CRP, feritin, IL-6 a LDH; koagulační markery – D-dimer a fibrinogen, protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT).

Termín, frekvence vyšetření a interpretace výsledků závisí na konkrétním případu pacienta. Zejména to platí také pro měření troponinu. Hodnocení je komplexní a závisí jak na klinických příznacích, tak na výsledcích funkčních a zobrazovacích studií.

Milena Vasileva

multidvdorg

Jsem novinář se specializací na poskytování užitečných rad veřejnosti. Můj profil je zaměřen na sdílení praktických informací, které vám mohou pomoci v různých oblastech života.

Rate author
GARUDA