Chronické onemocnění ledvin je celosvětově hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti. Spolu se zhoršováním kvality života pacientů, včetně nutnosti přechodu na dialyzační léčbu, vytváří mnohá omezení z hlediska medikace a zobrazování.
Diabetik nefropatie zaujímá třetí místo v příčině chronického onemocnění ledvin. Diabetická nefropatie je jednou z komplikací diabetes mellitus a je výsledkem progresivního rozvoje mikro- a makroangiopatie a některých metabolických efektů.
Moderní terapie zaměřená na zpomalení progrese diabetické nefropatie zahrnuje intenzivní kontrola glykémieoptimální kontrola hodnot krevního tlaku a blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron. Nicméně ochrana ledvin poskytovaná těmito terapeutickými možnostmi se zdá být neúplná.
Antidiabetická terapie, jak perorální, tak podávání inzulínu, má příznivý vliv na progresi renálního onemocnění. Kromě dosažení adekvátní kontroly glykémie mají i další účinky, kterými pozitivně ovlivňují albuminurie. V průzkumu ACCORD ukazuje se zlepšená kontrola glykémie dosažená použitím inzulinových přípravků a při cílových hodnotách HbA1c < 6 % zpomalení rozvoje mikroalbuminurie a makroalbuminurie.
Významný nefroprotektivní účinek nových antidiabetik, zejména inhibitorů sodno-glukózový kotransportér 2 (SGLT2-I) a agonisté receptoru glukagonu podobného peptidu 1 (GLP1-RA) byly prokázány kromě jejich účinků na snížení hladiny glukózy a byly potvrzeny v řadě studií kardiovaskulárních výsledků. Tyto relativně nové třídy léků pro léčbu diabetes mellitus se stále častěji používají v terapeutických režimech právě pro své prokázané příznivé účinky.
Kromě snížení hmotnosti a dosažení optimální kontroly glykémie má GLP-1-RA (agonista receptoru glukagonu podobného peptidu-1) také další nefroprotektivní vlastnosti. GLP-1-RA snižuje markery oxidačního stresu (inhibicí NADP(H) oxidázy) a snižuje tak riziko makroalbuminurie.
Tato třída léků nemá tak příznivý vliv na progresivní snížení glomerulární filtrace, ale prokázala se přínosy pro progresi albuminurie. Přípravky z této skupiny se podávají subkutánně, s výjimkou semaglutidu, který má i perorální formu.
Dvě studie VŮDCE a SUSTAIN-6 zkoumali účinek medikace (liraglutidu a semaglutidu) na snížení kardiovaskulárního rizika. Prokázala subanalýza studií nižší míra zhoršení nefropatie při použití této třídy léků.
Ledviny přispívají k homeostáze glukózy prostřednictvím endogenní filtrace glukózy, reabsorpce glukózy, produkce glukózy a využití glukózy. Přibližně 160-180 g glukózy je filtrováno a reabsorbováno u normálních jedinců tolerantních ke glukóze. Receptor SGLT2 se nachází v časném proximálním segmentu tubulu a reabsorbuje 80–90 % přefiltrované glukózy.
SGLT2-inhibitory (dapagliflozin a empagliflozin) jsou skupinou léků, které snižují reabsorpci sodíku a glukózy, a tím přispívají k dosažení normální hladiny cukru v krvi. Použití SGLT2-inhibitorů je také spojeno s nižší riziko progresivního snižování rychlosti glomerulární filtrace (GFR) při dlouhodobém užívání léku.
Přibližně 30–40 % snížení mikro- a makroalbuminurie u pacientů s DM 2. typu je způsobeno intrarenálními hemodynamickými účinky. Tyto účinky jsou způsobeny především snížení eferentního arteriolárního tonu, tj. vazodilatace eferentní renální arterioly, která snižuje tlak s glomeruly a zpomaluje jejich hypertrofii. To implikuje potenciální dlouhodobé účinky na snížení progrese diabetické nefropatie a progresivní zhoršování funkce ledvin.
Podle současných doporučení jsou SGLT2-inhibitory a GLP1-RA doporučovány k léčbě pacientů s DM, kteří mají chronické onemocnění ledvin a/nebo zvýšené kardiovaskulární riziko.
Reference:
